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お客様事例

医療テクノロジー・プロバイダーが複雑な請求処理を自動化

最終更新日:

医療テクノロジー・プロバイダーである Experity Healthcare は、請求書関連の複雑な意思決定にまつわる作業負担を軽減し、担当者がより価値のある業務に専念できるようにしたいと考えていました。そこで同社は、Red Hat Apex パートナーである Axcelinno の支援を受けつつ、Red Hat Decision Manager で意思決定プロセスを自動化しました。その結果、自動化されたプロセスを用いて顧客独自の請求ルールに対応することで、時間を節約し、ビジネス成長の基盤を築くことができるようになりました。Experity は現在、毎日 50,000 件の請求処理をわずか 1 - 2 時間で処理しています。

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メリット

  • 複雑な請求処理を自動化し、50,000 件のトランザクションをわずか 1 - 2 時間で処理可能に
  • ルール変更に必要な時間を数週間から数日に短縮
  • Java™ などの新テクノロジーの経験と指導を獲得

複雑な医療費請求ルールによる遅延や成長リスクを軽減

先日実施された DocuTAP と Practice Velocity の合併により誕生した Experity Health は、米国を中心とした 4,000 以上の医療機関やプライマリーケア診療所に、緊急医療サービスを中心としたテクノロジー・ソリューションを提供しています。同社のサービスには、電子カルテ (EMR)、診療管理、収益サイクル管理および請求書作成などがあります。 

医療機関が緊急医療のコーディング、請求書作成、支払者との契約、コンプライアンスなどの複雑な問題に対処し、返済を成功させるためのサポートを提供するのが同社の役割です。コーディングや請求のルールは診療所やクリニックによって異なることが多いため、同社の業務は複雑化の一途をたどっています。例えば、顧客によっては患者が受けた医療行為のコードや文書化に関して独自のルールを設けている場合があります。請求チームはそうした診療所やクリニック固有のルールに沿って請求書を作成する必要がありますが、顧客のアプローチは多岐にわたるためこのプロセスは困難を極めます。

「請求処理は手作業で行われていたため、処理にかかる時間は増える一方でした」と Experity ソフトウェア開発マネージャーの Brandon Zweifel 氏は振り返ります。「請求書作成の専門家 5 - 6 人からなる約 20 のチームが、診療科目ごとに正しい請求規則を覚えて適用するという作業に毎日午前中すべての時間を費やしていました」

この複雑さが成長の足かせにならないよう、Experity は手動で行っていた請求処理の自動化を決意しました。「大量のルールを作成して管理できるソリューションを求めていました。そうすることで、請求書作成の専門家の作業負担を減らし、より迅速で優れたサービスの提供に専念できるようにしたいと考えました」と Zweifel 氏は語ります。 

Red Hat Decision Manager により請求プロセスを自動化

Red Hat の既存顧客である Experity は、Red Hat Apex パートナーである Axcelinno の支援を受けつつ、Red Hat が提供しているソリューションを評価しました。Axcelinno からの推薦と、既存の Red Hat Fuse による統合および Red Hat AMQ メッセージング・プラットフォームとの互換性を考慮して、Expertity は Red Hat Process Automation の一部である Red Hat Decision Manager の導入を決定しました。

「Red Hat Decision Manager には使いやすいインタフェースが備わっており、今までは IT エンジニアが行っていたルール管理を、医療コーディングの知識が豊富なビジネスアナリストが行えるようになります。この機能の価値は計り知れません」(Zweifel 氏)

Experity は、テスト環境と本番環境を別々に構築するなど、移行の計画から完了までを Axcelinno と緊密に連携して進めました。2019 年 10 月、同社のオンプレミスの仮想化環境への導入はわずか 5 カ月で完了しました。Experity では現在までに 12 のルールグループの移行を完了しており、今後さらに 6 つのルールグループを作成する予定です。

このソリューションは、電子カルテ (EMR) および診療管理アプリケーションからのデータを含む SQL データベースなど、さまざまなソースからのデータを統合しています。データの種類には、手順、診断、保険、診療所、クリニックコードのほか、患者、保険、支払い、訪問、医療機関やクリニックに関する情報が含まれます。

「診療管理システムが患者の来院に関する情報を Red Hat Fuse のキューに追加します。Red Hat AMQ がキューを読み込み、Decision Manager API への呼び出しを行います。Decision Manager がデータを処理し、最終的には API コールで診療管理システムに戻り、作成する必要のある請求書の詳細が伝わります」と Zweifel 氏は語ります。

ルーチンワークの管理ではなく顧客との関係構築にフォーカス

数百時間にも及ぶ作業時間を短縮

データ収集と請求書の詳細を自動化することで、Experity は 100 人以上の請求書作成担当者の毎日の作業時間をのべ数百時間も短縮することができました。Red Hat Decision Manager を使えば毎日 50,000 件以上の請求トランザクションをわずか 1 - 2 時間で処理できるため、同社のスタッフはより複雑なやり取りや顧客との関係構築に集中できるようになりました。

「20 の診療所やクリニックそれぞれを、5 - 6 人のスタッフが担当しています。以前、これらのチームは毎朝、請求情報の処理作業に追われていました」と Zweifel 氏は振り返ります。「Red Hat Decision Manager なら同じ作業を数分で完了できるので、より専門的な知見を必要とする仕事に時間を割けるようになりました」

ビジネスルール管理の単純化

これまで同社の請求チームは、ルールの変更が必要になった場合、要求を出してから変更が完了するまで 1 週間以上待たなければなりませんでした。現在では、ビジネスアナリストが変更を行えるようになったため、ルールの変更は数日以内、あるいは同日中に可能です。 

「Red Hat Decision Manager の大きな利点の 1 つは、その使いやすいインタフェースです」と Zweifel 氏。「ビジネスアナリストが IT エンジニアに頼ることなく、自分たちでルールの作成や修正ができるようになりました。請求チームからルール変更の要請があれば、アナリストはすぐにその内容を実装できます」

さらに、Red Hat Decision Manager にはテストシナリオデザイナーが含まれているので、品質保証をより迅速に行い、変化をさらに加速できます。Zweifel 氏は言います。「品質保証のために必要な膨大な数のテストシナリオと関連テストケースを定義するのは、非常に大変な作業でした。テストシナリオデザイナーの機能がなければ、かなり苦戦していたことでしょう」

ベンダーとのパートナーシップにより、専門家の知識と指導を獲得

Red Hat Apex パートナーとの連携により、Experity は Red Hat Decision Manager の導入を成功させただけでなく、このテクノロジーで継続的に成功を収めていくための基盤を作ることができました。  

Red Hat Apex パートナーは、Red Hat のテクノロジー・ソリューションを用いたアプリケーションの開発と統合に関する幅広い専門知識を提供します。例えば Axcelinno は、Experity のチームが Java™ のルールの扱い方や書き方を学習する支援を行いました。

「Axcelinno の専門知識により、Red Hat Decision Manager へのスムーズな移行が実現しました。特に彼らが作成した移行プランは非常に重要だったと思います。難しくなりそうなクライアントの要求があったときも、Axcelinno はプロセスのパフォーマンスを維持しながらクライアントのニーズに応えるために、適切な方向に導いてくれました」と Zweifel 氏は語ります。

クラウドベースの未来を計画

Experity は Red Hat Decision Manager を使用して請求処理を効率化することに成功したため、同社のエンジニア達はこの技術の新たな利用法について検討し始めています。

「Red Hat Decision Manager は私たちの未来です。請求処理で導入したこのビジネスルール管理システムは、他のルールベースのプロセスにも適しているかもしれません。例えばプロシージャー・コーディングはすべての料金に適用されますが、その際には診察時間の長さ、時間外であるかどうか、新来患者であるかどうかなど、複雑な要素を考慮する必要があります」と Zweifel 氏。

また、同社はクラウド環境への移行を計画しており、Axcelinno と協力して、今後 2 年以内にオンプレミスのサービスやアプリケーションの一部をパブリッククラウド環境に移行する予定です。この移行の一環として、Experity は Red Hat OpenShift® を IT アーキテクチャに加えることを検討しています。

「システムを Kubernetes プラットフォームに移行することで、よりアジャイルな実行が可能になるでしょう。この分野でも Red Hat の製品には大きく期待しています。この新しいテクノロジーと戦略的計画ならば、将来の成功に向けて最高の状態を保てていると感じます」と Zweifel 氏は語ります。

Experity Health について

DocuTAP と Practice Velocity の合併により誕生した Experity Health は、4,000 以上の医療機関やプライマリーケア診療所にテクノロジー・ソリューションをオンデマンドで提供しています。同社は業界をリードする EMR および診療管理ソリューション、患者エンゲージメント技術、電子患者登録、オーバーリードサービス、産業医学のための雇用者ポータル、紹介管理、収益サイクル管理サービス、強力な分析スイートなどを提供しています。

Axcelinno について

Red Hat Premier Apex パートナーである Axcelinno は、顧客と共に最高のテクノロジー・ソリューションを用いてビジネスイノベーションを加速させます。20 年以上の経験と独自のメンタリングモデルを持つ部門横断的なチームにより、同社は顧客が常に予算どおりかつ時間どおりにソリューションを提供できるよう支援します。Red Hat の OpenShift Container Platform、Red Hat Decision Manager、Red Hat AMQ と組み合わせることで、Axcelinno のプロフェッショナルなサービスは、ビジネスにおける複雑な問題解決を導く堅牢なソリューションの構築を可能とします。